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日前，澳大利亚运输安全局（Australian Transport Safety Bureau，简称ATSB）公布了“马士基蛇口”轮的事故调查报告：驾驶台资源管理失效、注意力分散导致事故。

2024年8月，集装箱船“马士基蛇口”号在弗里曼特尔港与停泊的帆船“利文二号”（STS Leeuwin II）发生碰撞。

ATSB调查发现，集装箱船“马士基蛇口”号上的船员和引航员协调与监控不力，导致该船在弗里曼特尔港与帆船“利文二号”相撞。

ATSB最终调查报告详细内容显示，2024年8月30日黎明前，这艘333米长、悬挂新加坡国旗的“马士基蛇口”号在两名引航员的指引下，在强阵风条件下驶入弗里曼特尔港。

调查人员从船舶数据记录仪中获取的驾驶台音频资料显示，主引航员未向舵手下达向内港转弯的计划左舵10°指令，且驾驶台其他成员均未察觉这一疏漏。

这意味着，当引航员试图利用主机和四艘拖船使船舶转弯时，舵手却试图使船舶保持在之前受令的083°航向上，竭力与船舶计划转弯方向相反操作。

结果，“马士基蛇口”号继续驶向维多利亚码头，撞上了停泊在码头的“利文二号”号帆船，随后船尾撞上码头边缘，集装箱砸中西澳大利亚海事博物馆的屋顶。

“利文二号”号帆船的桅杆被撞断，船上两名船员在碰撞发生时正通过舷梯逃生，两人均受轻伤。集装箱船船体破损，遭受轻微损坏，但其船员和引航员均未受伤。

首席专员Angus Mitchell表示，ATSB发现，由两名引航员和船员组成的船舶驾驶台团队未能有效落实驾驶台资源管理实践。“一个正常运作的驾驶台团队要求所有成员保持共同的心理模型，以积极监控船舶航行进展。这依赖于相关信息传达给团队所有成员，并且一旦出现错误操作，要立即识别、传达并纠正。”

ATSB的调查还发现，当船舶正通过入口航道的一个关键区域时，副引航员因接听非必要的手机电话而分心，未能履行监控职责。

调查还发现，系固辅助拖船的工作出现延误，导致包括引航员在内的驾驶台团队在船舶接近内港入口航道转向点时，还在忙于最后一艘拖船的系固工作。这增加了航行最关键阶段驾驶台团队的工作量。

ATSB还发现弗里曼特尔港为确保大型集装箱船安全进港而制定的一些风险控制措施未能得到充分落实，尽管这些措施并非都直接导致了此次碰撞。

这些措施包括在未固定所有拖船、日出前且风速远超操作风限的情况下进入内港航道，所有这些都违反了既定程序。

港口和引航服务提供商弗里曼特尔引航员均已承诺，将根据调查结果实施一系列安全改进措施。